广东将实施定点医药机构人员 “驾照式”管理

深圳商报·读创客户端驻穗记者 姚嘉莉 通讯员 粤医保

近日，广东省医疗保障局发布《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），通过“驾照式”记分管理、动态登记备案和全链条责任追溯，构建起医保基金安全防护网。该细则将于5月21日起正式实施。

《细则》明确，纳入医保支付资格管理的人员包括定点医疗机构提供医保结算服务的卫生专业技术人员、费用审核人员，以及定点零售药店药品经营许可证上的主要负责人。

登记备案状态分为“正常、暂停、终止”三级，首次备案人员状态为正常，可依规开展医保服务并享受基金结算。当定点医药机构被中止协议、暂停医疗服务时，相关责任人备案状态同步调整为暂停；机构协议解除则直接终止相关人员备案。

值得注意的是，若人员无违法违规行为，其备案状态不受关联机构影响，可正常在其他定点机构执业。

医保经办机构将对相关人员实施自然年度累计记分，下一年度自动清零，且记分不受执业机构变更影响。同一检查中多项违规行为分别记分累加，同类行为按最高分值计算。根据相关人员违法违规问题的严重程度予以记分，分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四档。

记1—3分情形：一是相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该相关人员负有责任的。二是执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。三是其他应记1—3分的情形。

记4—6分情形：一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是其他应记4—6分的情形。

记7—9分情形：一是为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。二是其他应记7—9分的情形。

记10—12分情形：一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，记12分。三是其他应记10—12分的情形。

根据累计分值，违规人员将面临阶梯式处理：3-5分由机构谈话提醒，6-8分由医保部门介入提醒，9-11分暂停支付资格1-6个月，12分直接终止支付资格，累计和一次性记满12分者分别1年、3年内不得重新备案。

此外，若定点医疗机构一个自然年度内备案状态异常人次超总人数50%，医保经办机构将视情采取暂停拨付费用、解除协议等严厉措施。